Я, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу _____________________________________________
 _________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: серия _________ № ___________, выдан_____________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие ____________________________________________
                                                               (наименование органа, организации, куда адресуется согласие)
 на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации
 или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
    документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан);
    страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии);
    идентификационный номер налогоплательщика (при наличии);
    адрес регистрации и фактического проживания;
    адрес электронной почты, в случае отсутствия электронной почты - почтовый адрес;
    номер контактного телефона (при наличии).
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях осуществления возврата ошибочно уплаченных (взысканных) платежей.
Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.


    __________________________________             «___» __________ 20___ г.
                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)                                             
   _____________________                                                                                                                          
                            (подпись)